Home | Terug

Inhoudsopgave

End FAQ

Patricia Bruining epidemiologe

In een interview in EenVandaag (17-03-2020) maakte arts/epidemiologe Patricia Bruining duidelijk waarom 50 à 60% van de Nederlanders een corona-besmetting moet krijgen om het probleem met dat virus op te lossen. Nieuwsuur besteedde hier later op de avond ook uitgebreid aandacht aan en onze premier had er in zijn toespraak ook al op gezinspeeld. Enkele dagen eerder had RIVM-directeur Van Dissel die percentages als eerste naar buiten gebracht, maar zonder uitleg (Corona ontfabelt 2). Het Nederlandse beleid om corona te verslaan is het creëren van groeps-immuniteit. Dat was volgens de beleids-makers geen keuze, maar de enige mogelijkheid. De uitspraken leiden tot veel angst onder Nederlanders. Hier bespreek ik wat dat beleid inhoudt en hoe realistisch c.q. risicovol het is.

groeps-immuniteit

Groeps-immuniteit wil zeggen, als voldoende mensen binnen een groep (bijvoorbeeld de Nederlandse bevolking) immuun zijn voor een besmetting met een virus, de niet-immune leden van die groep ook beschermd zijn voor dat virus. Iemand kan op drie manieren immuun worden voor virusinfectie:

Groeps-immuniteit speelt dan ook een hoofdrol in de discussies rond het wel dan niet vaccineren van kinderen. Mogelijk is het corona-probleem een les voor anti-vaxxers wat er kan gebeuren als de beschermingsgraad voor infectie-ziekte onder kinderen te ver daalt. Voor dat je het weet is je kind erg ziek of ben je het kwijt.

De mate waarin de groep immuun moet zijn (de immuniteits-drempel) om de niet-immune leden ervan te beschermen verschilt per infectie-ziekte. Voor bijvoorbeeld difterie is die drempel 85%, voor mazelen 83 tot 94% en voor kinkhoest 92 tot 94%. (zie hier) Daarom streeft de medische wereld naar een vaccinatiegraad van tenminste 95% voor kinderziekten. Dan zijn alle kinderen die om wat voor reden dan ook niet ingeënt kunnen of mogen worden, ook beschermd voor infectieuze kinderziekten.

Misschien is de coronauitbraak een goede les voor anti-vaxxers

Volgens Van Dissel en Bruining ligt de immuniteits-drempel voor COVID-19 (corona) op 50 à 60%. Voor zover bekend is niemand van nature immuun voor corona en er is (nog) geen vaccin voor dit virus beschikbaar. Volgens de beleids-makers blijft er dan maar één mogelijkheid over om de immuniteits-drempel voor het coronavirus te overschrijden: Nederlanders gecontroleerd ziek laten worden, zodat ze antistoffen tegen een nieuwe besmetting opbouwen en daardoor immuun worden. Vanuit deze theoretische benadering hebben zij gelijk en is het opbouwen van groeps-immuniteit vooralsnog onze enige mogelijkheid om het coronavirus definitief uit te roeien. Het is te hopen dat we snel een vaccin vinden.

Exponentieel karakter

Een Chinese keizer wilde een van zijn onderdanen belonen voor bewezen diensten en die onderdaan mocht zijn beloning zelf uitkiezen. Hij vroeg de Keizer: “Leg één rijstkorrel op het eerste veld van een schaakbord, twee op het tweede veld, vier op het derde veld en zo steeds twee keer zoveel rijstkorrels op ieder volgend veld. De keizer accepteerde dit ogenschijnlijk bescheiden verzoek. Maar op het 64e en laatste veld had de keizer maar liefst 9.223.372.036.854.780.000 (ca. 9,2 triljoen) rijstkorrels nodig om zijn belofte na te komen. De gehele beloning omvatte 18,4 triljoen rijstkorrels en dat is volgens de overlevering voldoende om de hele aarde mee te bedekken.

De parabel van de rijstkorrels illustreert het exponentiële karakter zoals dat zich ook voordoet bij de verspreiding van virussen. Stel iemand is als eerste besmet met virus X en besmet 2 anderen, die ook steeds weer 2 anderen besmetten (precies als de rijstkorrels op het schaakbord). In minder dan 34 stappen is dan de hele wereldbevolking (±7,7 miljard mensen) besmet met virus X. Als zo’n stap één dag kost is vanaf de eerste besmetting in ruim een maand iedere wereldburger besmet.

Reproductiegetallen

Basaal reproductiegetal

Het ongedimentioneerd basaal reproductiegetal laat zien hoe snel een infectie-ziekte zich kan verspreiden. Dat getal geeft aan hoeveel nieuwe besmettingen één besmet persoon gemiddeld veroorzaakt en ontstaat uit het besmettings-risico en het aantal contacten tussen mensen in een bepaalde periode (b.v. een dag). Uitgangspunten daarbij zijn dat iedereen binnen de groep vatbaar is voor de virusinfectie en dat er geen preventieve maatregelen zijn genomen. Hoe hoger het reproductiegetal, hoe sneller het virus zich kan verspreiden. Als het basaal reproductiegetal voor een groep bekend is, kan de immuniteits-drempel daaruit worden afgeleid.

Het basaal reproductiegetal verschilt per groep, afhankelijk van de mate waarin de condities binnen die groep meer of minder gunstig zijn voor het virus. Zo is het reproductiegetal voor corona in Italië waarschijnlijk hoger dan in Nederland, omdat in de Italiaanse sociale structuur familiegeneraties vaak samenwonen. Daardoor is niet alleen het besmettings-risico voor kwetsbare ouderen groter, maar is ook het aantal contacten tussen jongeren en ouderen groter. In Nederland wonen generaties meer gescheiden van elkaar. De condities voor het coronavirus in Italië zijn daardoor veel gunstiger dan in Nederland, waar de overheid kon besluiten alle instellingen waar ouderen wonen te sluiten voor iedereen die daar niet moet zijn voor de zorg. Het aantal contacten neemt dan af tot een minimum.

Door het al besproken exponentiele karakter waarmee virussen zich verspreiden, leiden kleine veranderingen in het basaal reproductiegetal al tot enorme verschillen in de snelheid waarmee het virus zich verspreidt. In de vorige paragraaf zagen we, dat als gemiddeld ieder besmet persoon steeds twee nieuwe besmettingen veroorzaak (reproductiegetal = 2) iedereen op de wereld (±7,7 miljard mensen) binnen 34 stappen besmet is. Bij een reproductiegetal van 1,5 zijn er na 34 stappen nog 650 duizend besmettingen, terwijl bij een reproductiegetal van 2,5 een wereldwijde besmetting al binnen 26 stappen is bereikt.

Bij een reproductie getal kleiner dan 1 sterft het virus automatisch uit

Volgens Wikipedia is het reproductiegetal voor bijvoorbeeld mazelen 12 tot 18; voor difterie 1,7 tot 4,3; voor pokken 3,5 tot 6; en voor influenza (griep) 2 tot 3. Voor COVID-19 (corona) noemt deze site een reproductiegetal van 1,4 tot 3,9 en verwijst daarbij naar wetenschappelijke publicaties die uiteenlopende waarden melden. Van Dissel noemde voor Nederland een reproductiegetal van 1,5 tot 2 (zie Corona ontfabelt 2). De brede range voor het reproductiegetal voor corona ontstaat doordat ze zijn vastgesteld binnen verschillende groepen met voor het virus meer of minder gunstige condities. Voor Nederland lijken vooralsnog de door Van Dissel genoemde waarden het meest betrouwbaar te zijn.

Bij een reproductiegetal kleiner dan 1 sterft het virus binnen de groep uit en sneller naarmate het getal kleiner is. Bij een reproductiegetal groter dan 1 verspreidt het virus zich binnen de groep en die verspreiding is moeilijke te controleren naarmate het reproductiegetal hoger is.

Effectief reproductiegetal

Hiervoor besprak ik het basaal reproductiegetal dat ervan uit gaat dat iedereen in de groep vatbaar is voor besmetting en dat er geen maatregelen zijn om verspreiding van het virus tegen te gaan. Maar zodra de eerste patiënt genezen is en dus immuun is voor een nieuwe besmetting, klopt die eerste voorwaarde – iedereen vatbaar – niet meer. En er worden vrijwel zeker maatregelen tegen de verspreiding van het virus genomen. U blijft immers ook uit de buurt van uw goede vriend(in) als die griep heeft en dat is sociaal geheel geaccepteerd. Kortom voorwaarde twee – geen maatregelen – is ook een utopie. Het basaal reproductiegetal is dan ook een nuttig theoretisch gegeven om te begrijpen hoe virussen zich verspreiden, maar in de praktijk is het minder goed bruikbaar.

Voor de praktijk is het effectief reproductiegetal belangrijker. Dat houdt geen rekening met de voorwaarden voor het basaal reproductiegetal. Het effectief reproductiegetal wordt kleiner naarmate meer mensen immuun worden doordat ze van het virus genezen (besmettings-risico daalt) en/of als er meer maatregelen tegen de verspreiding van het virus worden genomen (minder contacten tussen mensen).

Zolang het effectief reproductiegetal groter is dan 1 verspreidt het virus zich, bij 1 stopt de verspreiding en zodra dit getal kleiner wordt dan 1 verdwijnt het virus langzaam maar zeker uit de groep. Dit leidt tot een besmettings-patroon volgens figuur 1. Nederland zit nu nog in het linkerdeel van de curve, waardoor het aantal besmettingen nog toeneemt. In de Chinese provincie Wuhan, waar corona voor het eerst uitbrak, zijn op dit moment vrijwel geen nieuwe besmettingen meer. Wuhan zit dan in het uiterst rechtse deel van de curve.

De tekst loop door na de afbeelding.

 Figuur 1: Reproductiegetal en aantal nieuwe besmettingen

Bij groeps-immuniteit gaat het om het verlagen van het besmettings-risico, doordat er steeds meer mensen immuun zijn. De maatregelen die de Nederlandse overheid nam om de verspreiding van het coronavirus in te dammen, zijn echter gericht op het drastisch verminderen van het aantal contacten tussen mensen.

Drie beleidsscenario’s

Voor de bestrijding van virussen zijn drie scenario’s mogelijk, die elkaar niet uitsluiten.

Het groeps-immuniteit scenario

Dit scenario neemt aan dat er groeps-immuniteit wordt opgebouwd door mensen van de ziekte te laten genezen. Het besmettings-risico neemt dan af en zodra het effectief reproductiegetal onder de 1 zakt (immuniteits-drempel) sterft het virus in de groep automatisch uit. We zagen al dat de immuniteits-drempel voor een groep uit het basaal reproductiegetal voor die groep kan worden afgeleid. De door Van Dissel genoemde 50 tot 60% Nederlanders die een coronabesmetting moeten krijgen voor groeps-immuniteit passen bij de reproductiegetallen die de RIVM-directeur eerder noemde, maar hij vertelde er toen niet bij hoe hij aan die percentages kwam (Corona ontfabelt 2).

De media benadrukken dat de kans groot is dat we doodgaan aan corona

Doordat de media ons voortdurend inwrijven dat de kans groot is dat je aan corona dood gaat, nam de corona-angst in Nederland door de uitspraak van Van Dissel enorm toe, omdat er volgens de RIVM-directeur enormen aantallen Nederlanders die ziekte moeten krijgen (Corona ontfabelt 3).

Het ‘flatten the curve’ scenario

Het probleem in het hiervoor geschetste scenario is echter dat in het begin een enorme piek in besmettingen ontstaat (Figuur 3, groene curve). Dat leidt er enerzijds toe dat de immuniteits-drempel in de groep snel wordt bereikt, maar anderzijds overschrijdt die piek de capaciteit van ons zorgsysteem. Niet iedereen kan dan nog de zorg krijgen die nodig is. Hulpverleners moeten dan mogelijk kiezen wie de beste overlevingskans heeft, om vervolgens de ´kanslozen´ aan hun lot over te laten. Dat is een situatie die niemand wil. Om overbelasting van ons zorgsysteem te voorkomen is het beleid er op gericht om het aantal corona-zieken gecontroleerd uit te smeren over een langere tijd. De curve zal dan afvlakken tot hopelijk onder de maximale capaciteit van ons zorgsysteem (Figuur 3, licht bruine curve). Dit wordt het 'flatten the curve' scenario genoemd.

De tekst loopt door na de afbeelding.

 Figuur 2: Het 'Flatten the Curve" scenario.

We zagen al dat de beleids-makers in Nederland benadrukten dat dit het scenario is waarvoor onze overheid heeft gekozen. Het is volgens hen de enige mogelijkheid om ons op een acceptabele manier van het COVID-19 virus te ontdoen.

Risico’s en consequenties

Het voordeel van het ‘flatten the curve’ scenario is dat het tot groeps-immuniteit leidt waarna de groep als geheel minder kwetsbaar is voor een nieuwe corona-uitbraak door één besmet persoon uit een andere groep. Het nadeel is dat het lang duurt voordat die groeps-immuniteit wordt bereikt, mogelijk zelfs jaren (Corona ontfabelt 2). Gedurende die tijd moeten de huidige voor Nederland stringente maatregelen van kracht blijven om de snelheid waarmee het virus zich verspreidt te vertragen. Het is de vraag of Nederland dat sociaal en economisch aan kan. Nu wil iedereen nog graag anderen helpen, maar is dat over pak weg anderhalf jaar nog steeds zo? En hoelang kan de Nederlandse overheid bedrijven die lijden onder de corona-maatregelen financieel blijven steunen?

Daarnaast is het ‘flatten the curve’ scenario volgens mij een riskante keuze, omdat essentiële factoren daarin vooralsnog aannames zijn. Zoals dat iemand na een besmetting levenslang immuun blijft. Geldt dat ook voor corona? Dat weten we niet! Als die immuniteit na b.v. twee jaar uitgewerkt is, dan halen we de immuniteits-drempel voor dat virus nooit. En hoe zeker is die 50 à 60% drempel voor Nederland. We zagen dat elders hogere reproductiegetallen worden genoemd. Als blijkt dat die ook voor Nederland gelden is de immuniteits-drempel ook hoger. Voor groeps-immuniteit moeten dan nog veel meer Nederlanders een corona besmetting krijgen, dan de circa tienmiljoen die Van Dissel noemde (Corona ontfabelt 2). We weten gewoon nog te weinig over het COVID-19 virus.

In het "flatten the curve" scanario zullen tienduizenden Nederlanders overlijden

En hoe we het ook wenden of keren, als tienmiljoen of meer Nederlanders een corona-besmetting krijgen, dan zullen tenminste twee miljoen landgenoten ernstig ziek worden, met mogelijk levenslange complicaties. En zelfs als we het voor ons land meest gunstige sterftecijfer hanteren dan zullen tienduizenden en mogelijk zelfs meer dan honderdduizend Nederlanders aan COVID-19 overlijden.

Is ‘flatten the curve’ de enige mogelijkheid?

De eerder genoemde beleids-makers in Nederland bevestigen deze vraag, maar op basis van wat ik in de praktijk waarneem twijfel ik eraan of het creëren van groeps-immuniteit de enige manier is om uit de corona-crises te komen. Het is volgens mij de laatste strohalm, als alle andere scenario’s niet blijken te werken. In Corona ontfabelt 4 liet ik bijvoorbeeld zien dat Hongkong de corona-crises beheersbaar houdt, vooral door zelfdiscipline bij de bevolking. Die zelfdiscipline lijken Nederlanders op dit moment ook te hebben. Maak daar gebruik van!

Verder verwijs ik naar China, waar corona eind januari dit jaar als eerste grootschalig uitbrak. China heeft 1,396 miljard inwoners, waarvan er op 17 maart jl. 80.881 met corona besmet zijn geweest. Op dezelfde dag kwam er volgens Worldometer.info in China geen nieuwe besmetting bij, zodat we mogen aannemen dat het COVID-19 virus daar op z’n laatste benen loopt. Er is dan 0,006% van de Chinese bevolking besmet geweest met corona en dat is een factor tienduizend minder dan nodig zou zijn voor groeps-immuniteit.

Het 'flatten the curve' scenaris als enige scenario is onjuist

Maar die vergelijking is niet eerlijk, zult u zeggen, want het corona-probleem in China concentreerde zich in de provincie Wuhan. Dan heeft u gelijk. Het probleem is echter dat ik niet beschik over het aantal besmettingen voor alleen Wuhan, met 11 miljoen inwoners. Maar als ik de besmettingen voor heel China gebruik voor Wuhan dan heeft nog steeds maar 0,7 % van de Wuhaners een corona-besmetting gehad. Dit overschatte percentage is dan nog steeds bijna een factor 100 te klein voor groeps-immuniteit. Blijkbaar kan het coronavirus ook zonder groeps-immuniteit verdwijnen. Met andere woorden, de bewering dat het ‘flatten the curve’ scenario de enige mogelijkheid is om corona in Nederland te bestrijden is onjuist.

Het uitstervings-scenario

Dit scenario, dat ik het uitstervings-scenario noem, is een alternatief voor het ‘flatten the curve’ scenario. We proberen nu het effectief reproductiegetal zo snel en zo ver mogelijk onder de 1 te krijgen, zodat het virus uitsterft. Dat kan met vaccinatie, maar voor corona hebben we nog geen vaccin. Een andere mogelijkheid is patiënten volledig te isoleren. Zo deden we dat vroeger. Ik herinner me nog wat wij in Leeuwarden ‘De Barakken’ noemden. Daar lagen mensen met besmettelijke ziekten met wie je alleen door een raam visueel contact kon hebben. Het probleem is echter dat tijdens de incubatietijd, als de patiënten nog geen ziekte-verschijnselen vertonen, we niet weten of iemand ziek is. Het is nog onduidelijk of patiënten tijdens de incubatietijd voor corona het virus al kunnen verspreiden. Daarom gelden de maatregelen in Nederland voor iedereen.

Risico bij het uitstervings-scenario

Het uitstervings-scenario kent echter een risico. Als we door onze maatregelen een massale uitbraak van corona (Figuur 2, bruine curve) kunnen voorkomen (Figuur 2, groen curve) kunnen we te snel ons leven van vóór de coronacrisis weer oppakken. Maar dit scenario creëert geen groeps-immuniteit, zodat één besmet individu van buiten de groep een nieuwe uitbraak kan veroorzaken (Figuur 2: licht bruine curve), zodat we weer van voren af aan moeten beginnen. Dat is in onze globaliserende maatschappij een zeer reëel risico. Met andere woorden, zolang corona nog ergens in de wereld actief is, moeten we voorzichtig blijven.

De tekst loop door na de afbeelding.

Figuur 3: Risico bij het uitstervings-scenario.

Gecombineerde scenario’s

Opmerkzame lezers zullen veronderstellen dat het ‘flatten the curve’ scenario feitelijk een combinatie is van het groeps-immuniteit scenario en het uitstervings-scenario. Dat is juist.

Tweede Kamer debat.

Het ‘flatten the curve’ scenario uitroepen tot de enige mogelijkheid om het corona-probleem in Nederland te bestrijden heeft, zoals al gezegd, veel angst onder de bevolking opgeroepen, vooral omdat anderen ook de risico’s van dat scenario benadrukten. Ik heb ze eerder geschetst.

Op 18 maart jl. hield de Tweede Kamer een al gepland debat over de corona-crisis. Om de angst onder de Nederlandse bevolking te beteugelen, moest Van Dissel daar opdraven om te verklaren dat het ‘flatten the curve’ scenario niet het enige scenario is waar de Nederlandse overheid zich op richt. Dat was tegengesteld aan wat alle beleids-makers eerder verklaarden, namelijk dat dit het enig mogelijke scenario is. Van Dissel completeerde zijn verhaal echter niet door te vertellen welke scenario’s de overheid meer voor ogen heeft. Dat is een aanwijzing dat het regeringsbeleid sterk beïnvloed wordt door de waan van de dag. In eerdere versies van Corona ontfabelt signaleerde ik dat ook al.

Conclusies

Van Dissel heeft volgens mij gelijk als hij nu zegt dat de stringente maatregelen in Nederland niet alleen op het ‘flatten the curve’ scenario zijn gericht. Ze wijzen ook naar het uitstervings-scenario dat door het inperken van onderlinge contacten probeert het effectief reproductiegetal zo snel mogelijk onder de 1 te krijgen. Slechts een totale lock-down, waarin niemand meer naar buiten mag, zou nog stringenter zijn, maar de economische gevolgen daarvan zouden nog rampzaliger zijn dan nu al het geval is. Sommige Europese landen kozen hiervoor en Wilders wil dit ook in Nederland. Door de nadruk te leggen op het ‘flatten the curve’ scenario, heeft onze overheid haar beleid wel enorm knullig gecommuniceerd en dat heeft de corona-angst in Nederland onnodig aangewakkerd.

Toch leken sommige ministers in hun antwoorden aan de kamer tijdens het debat op 18 maart er nog steeds vanuit te gaan dat het ‘flatten the curve’ scenario het enig mogelijke scenario is en dat geldt ook voor diverse (politieke) radio- en tv-commentatoren.

De tekst loop door na de afbeeldingen.

Figuur 4: Aantal nieuwe coronabesmettingen in China van 22 januari tot 16 maart 2020 (bron: Worldometer.info).

Figuur 5: Aantal nog zieke coronapatiënten in China van 22 januari tot 18 maart 2020 (bron: Worldometer.info).

Figuur 4 en 5 tonen respectievelijk de ontwikkeling van het aantal nieuwe besmettingen per dag en het aantal nog zieke coronapatiënten in China vanaf het begin van de uitbraak tot half maart. Ten eerste laten beide afbeeldingen een sterke overeenkomst zien met het theoretisch model dat ik bij Figuur 1 besprak. Verder laten beide figuren zien dat de massale uitbraak in China begint op 22 januari en dat het aantal nieuwe uitbraken, met uitsluiting van de uitschieters, zo’n twee à drie weken later haar hoogte punt bereikte. Drie á vier weken na de uitbraak begint het aantal nog zieke mensen in China langzaam maar zeker af te nemen, waarna half maart corona bijna volledig onder controle lijkt te zijn. Totaal duurde het een kleine twee maanden.

Verwacht mag worden dat de corona-crisis in Nederland begin mei ten einde loopt

Op basis van de ontwikkeling in China kunnen we voor Nederland, waar de grootschalige uitbraak rond 5 maart begon, verwachten dat het aantal nieuwe besmettingen ergens in de komende veertien dagen gaat afnemen. Eén tot twee weken daarna zal het aantal coronazieken in Nederland ook gaan dalen. Eind mei zouden we de corona-crisis in Nederland dan weer onder controle hebben. Doordat het effectief reproductiegetal voor Nederland niet gelijk is aan dat van China kan het beloop sneller of langzamer zijn. Maar er is dan geen groeps-immuniteit ontstaan, zodat we voorzichtig moeten zijn tot corona overal in de wereld verdwenen is.

Een totale lock down zoals Wilders voorstelt lijkt mij voor Nederland niet meer zinvol. Mogelijk had zo’n lock down het beloop van het corona-probleem verkort, maar ik denk dat we nu al te dicht bij het kantelpunt zitten (effectief reproductiegetal = 1) waardoor zo’n totale lock-down zinloos is, terwijl de maatschappelijke schade gigantisch is. Wilders had zijn plan eerder moeten opperen.

***

Copyright © 2006-2022 - Dr. Bram Brouwer - All Rights Reserved